COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR COLECISTITIS ALITIÁSICA EN SITUS INVERSUS TOTALIS.

LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY FOR ALITHIASIC CHOLECYSTITIS IN SITUS INVERSUS TOTALIS

¹Alvarado Galarza, Amanda Graciela. ²Pilla Campaña, Luis Alexey. ³Albiño Herrera, Teresa Rocío. ⁴Morales Núñez, Gissela Guadalupe. ⁵Pazmiño Escalante, Diana Carolina. ⁶Pedroza, Xiomara Josefina. 

¹Hospital General Docente Ambato, Ambato, Tungurahua, Ecuador. E-mail: amyalvas55@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6834-2144

²Hospital General Docente Ambato. Ambato, Tungurahua, Ecuador. E-mail: alexeypilla.lp@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5974-9372

³Hospital General Docente Ambato. Ambato, Tungurahua, Ecuador. E-mail: teresa.albinoh@gmail.com ORCID: http://orcid.org/0000-0003-0165-2628

⁴Hospital General Docente Ambato. Ambato, Tungurahua, Ecuador. E-mail: gissmn_1987@hotmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-3723-4447

⁵Hospital General Docente Ambato. Ambato, Tungurahua, Ecuador. E-mail: karopazmino@hotmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4350-6186

⁶Hospital General Docente Ambato. Ambato, Tungurahua, Ecuador. E-mail: pedrozax@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6312-2553

Alvarado Galarza, Amanda Graciela. Pilla Campaña, Luis Alexey. Albiño Herrera, Teresa Rocío. Morales Núñez, Gissela Guadalupe. Pazmiño Escalante, Diana Carolina. Pedroza, Xiomara Josefina. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA POR COLECISTITIS ALITIÁSICA EN SITUS INVERSUS TOTALIS. Rev UNIANDES Ciencias de la Salud 2023 ene-abr; 6(1): 1300 – 1309.

RESUMEN

Reportar el caso de situs inversus asociado a colecistitis aguda alitiásica identificado en el Hospital General Docente Ambato.  Se trata de una paciente femenina de 72 años que cursa con dolor abdominal en hipocondrio y flanco izquierdos, acude a emergencia por varias ocasiones, en su tercera visita se decide realizar una ecografía abdominal encontrando situación de estructuras anatómicas intraabodiminales de forma inversa además de colecistitis aguda alitiásica, se realizó radiografía de tórax adicional confirma la presencia de Situs Inversus Totalis. Se realiza colecistectomía laparoscópica sin complicaciones. Conclusiones:  el situs inversus es una alteración rara, en nuestro país la incidencia es muy baja, este caso se descubre como hallazgo en una ecografía abdominal, es resuelta sin complicaciones mediante laparoscopia por un cirujano experimentado acoplándose a los cambios anatómicos de la paciente es decir, colocación de trocares, situación del cirujano y ayudante, situación de torre de laparoscopia, ubicación de personal de enfermería y manejo de endoclips con mano izquierda por cirujano diestro. Esto refleja la importancia de diagnosticar a tempranas edades esta patología para que la paciente conozca su estado y oriente al personal de salud y poder resolver el cuadro como cirugía programada evitando cualquier complicación

PALABRAS CLAVES: Colecistitis, laparoscópica, “situs in versus”,

ABSTRACT

To report the case of situs inversus associated with acute acalculous cholecystitis identified at the Ambato General Teaching Hospital. This is a 72-year-old female patient who presents with abdominal pain in the left hypochondrium and left flank, who goes to the emergency room on several occasions, on her third visit it is decided to perform an abdominal ultrasound, finding the situation of intra-abdominal anatomical structures inversely as well. of acute acalculous cholecystitis, an additional chest X-ray was performed confirming the presence of Situs Inversus Totalis. Laparoscopic cholecystectomy was performed without complications. Conclusions: situs inversus is a rare alteration, in our country the incidence is very low, this case is discovered as a finding in an abdominal ultrasound, it is resolved without complications by laparoscopy by an experienced surgeon adapting to the anatomical changes of the patient, that is to say , placement of trocars, situation of the surgeon and assistant, situation of the laparoscopy tower, location of nursing staff and handling of endoclips with the left hand by a right-handed surgeon. This reflects the importance of diagnosing this pathology at an early age so that the patient knows her condition and guides the health personnel and can resolve the condition as scheduled surgery, avoiding any complications.

KEY WORDS: Cholecystitis, laparoscopic, “situs in versus”,

INTRODUCCION

Definición: situs inversus es una anomalía congénita que puede afectar a un órgano o a todos los órganos del cuerpo humano, debido a un error en la migración de estos durante el desarrollo del embrión, colocándose éstos como una “imagen de espejo” con respecto al eje sagital de la posición anatómica normal de un individuo. El “situs inversus” es una condición genética autosómica recesiva que se manifiesta en aproximadamente el 0,00025% (1:400.000) de la población según reportes epidemiológicos. (1). Al examen físico existe asimetría toracoabdominal, presentando en el lado izquierdo un pulmón bilobulado y el ápex cardiaco y en el lado derecho un pulmón trilobulado y vena cava. (9)

El diagnóstico de Síndrome de Situs Inversus pasa inadvertido en aproximadamente 45% de los casos, llegando al diagnóstico incidentalmente durante el transoperatorio o como hallazgo imagenológico (2). Es aún mayor la relevancia cuando se presenta un cuadro de resolución quirúrgica entre los cirujanos “el diagnóstico preciso determina una conducta adecuada para su manejo, estimando para ello una cirugía programada, previniendo todas las contingencias posibles y evitar complicaciones. Por ello es por lo que siempre un cirujano tendrá que pensar previamente en una patología como esta” (3). En general si no presenta malformaciones asociadas, esta anomalía puede pasar desapercibida y descubrirse posteriormente durante estudios radiológicos por otra causa, aunque hoy en día con el diagnóstico prenatal de este tipo de afecciones suele darse mucho antes. (10, 12)

La vesícula biliar funciona como el reservorio de bilis localizada en la cara inferior del hígado en la confluencia de los dos lóbulos hepáticos o línea de Cantlie entre los segmentos IVb y V. (6) En 50% de los casos se encuentra a nivel del noveno cartílago costal. Es un saco en forma de pera, y en un adulto mide cerca de 10 cm de longitud, 3 a 4 cm de ancho con una pared de 1 a 2 mm, su capacidad es de 40 a 70 ml, pero puede llegar a ser de 100 ml. (5). Se separa del parénquima hepático por una capa fina de tejido conjuntivo derivado de la cápsula de Glisson o puede estar adherida al parénquima. Por lo general, se encuentra en la fosa vesicular; sin embargo, es factible que su ubicación sea intrahepática, extraperitoneal, en el ligamento falciforme, inferior al diafragma derecho y en contadas ocasiones en el hiato de Winslow. (8) Se encuentra rodeada de peritoneo visceral y está en contacto con el píloro, duodeno, cabeza de páncreas y flexura hepática del colon; varía en tamaño, se divide en fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello con o sin bolsa de Hartmann; se cree que es consecuencia de una inflamación crónica más que a una estructura anatómica en 2 a 6% de los casos. (5)

La presencia de litiasis vesicular sintomática en un paciente con situs inversus conlleva no sólo a dudas diagnósticas, sino que además constituye un verdadero desafío terapéutico, ya que cualquier procedimiento quirúrgico es técnicamente más difícil en estos pacientes. (4). El reto para superar al realizar una colecistectomía laparoscópica es plantearse una imagen mental de la ubicación correcta de las estructuras intraabdominales en imagen espejo. De esta manera existe: mal rotación intestinal (distal al ligamento de Treitz), la vesícula situada en el segmento III a la izquierda del ligamento redondo, ligamento redondo ubicado hacia la derecha, todo esto asociado a las posibles anomalías estructurales intra o extrahepáticas que podrían existir. (11)

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA: La Cirugía Laparoscópica ha ganado progresivamente un lugar importante en el quehacer médico. Actualmente se considera el procedimiento de elección para la extirpación de la vesícula biliar. (7). Los pacientes toleran la vía oral y deambulan luego de 6 horas de la cirugía y el dolor postoperatorio es bastante bien tolerado. En general la evolución de estos pacientes permite su alta del Hospital en las 24 ó 48 horas postoperatorias

TÉCNICA DE COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA NORMAL:

Técnica Cerrada o Laparoscópica: se introduce la aguja de Veress a través del ombligo y luego de comprobar que se encuentra en la cavidad, se inicia la insuflación de CO2 en forma progresiva. Posición Americana: El paciente está en decúbito dorsal y el cirujano se ubica en el lado izquierdo del paciente junto a él, el ayudante que hace de camarógrafo y un asistente al frente, esto es a la derecha del paciente.

COLOCACIÓN DE LOS TRÓCARES: Habiéndose colocado el primer trócar por el ombligo, el Laparoscopio ingresa por él a la cavidad permitiendo hacer una exploración de todas las vísceras abdominales. Los otros trócares de trabajo se colocan bajo visión directa, y su ubicación será de acuerdo con la técnica que se emplee. La Cirugía Laparoscópica a través de pinzas largas y otros instrumentos practica los mismos gestos quirúrgicos que se tienen en la cirugía convencional.
Se tracciona suavemente la vesícula y se diseca a nivel del bacinete, hasta tener claramente identificados los elementos del triángulo de Calot; se deben observar: conducto cístico, arteria cística y la vía biliar principal. Se introduce la clipera, se colocan clips en la arteria, en el conducto cístico; y posteriormente se seccionan dichas estructuras. (7)
Completada la liberación de la vesícula se hace hemostasia, se lavan el lecho vesicular y el hígado. Posteriormente se retira la vesícula por el orificio del ombligo.

MODIFICACIONES EN EL SINDROME DE SITUS IVERSUS: se realiza en posición americana en espejo, paciente en decúbito dorsal, cirujano hacia lado derecho del paciente, camarógrafo junto a cirujano y tercer ayudante en lado izquierdo de paciente frente al cirujano, los trocares se colocan en espejo, óptica en trocar umbilical, otro a nivel de apéndice xifoides y otro en flanco izquierdo. El procedimiento es el mismo realizado en un paciente con anatomía normal, una vez identificado los elementos del triángulo de Calot se procede a clipar la arteria y conducto cístico, posteriormente se seccionan, se realiza la ectomía vesicular, hemostasia absoluta y extracción de vesícula por puerto umbilical. Objetivo: el objetivo de este trabajo es documentar el caso ocurrido en el Hospital General Docente Ambato, describiendo las modificaciones realizadas para la resolución quirúrgica laparoscópica del cuadro

DESCRIPCION DEL CASO: Paciente femenina de 72 años de edad con antecedentes de Hipertensión arterial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que clínicamente presentó cuadros de dolor abdominal localizados en hipocondrio izquierdo de varios meses de evolución, teniendo como diagnostico colecistitis aguda alitiásica revelada por Eco hepático y de vías biliares, el cual reporta estructuras intraabdominales situadas en el lado izquierdo y una vesícula biliar con paredes engrosadas (6.0 mm) alitiásica, pero con barro biliar en su interior. Examen físico al ingreso: Abdomen: globoso, suave, depresible con ligero dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo, pared abdominal con gran cantidad de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes y normales.

Laboratorio: hemoglobina:14.1mg/dl, hematocrito: 44.4% , plaquetas 347000 mg/dl, leucocitos 14620 mg/dl, neutrófilos 87.5 %,  bilirrubina total: 0.9 u/i bilirrubina directa: 0.37 u/i,  transaminasas: 25 u/i,  Gama Glutamil Transferasa: 55.0 u/i,  fosfatasa alcalina: 63 u/i,  urea: 32.9 mg/dl,  creatinina: 0.85 mg/dl,  glucosa: 112 mg/dl.

Exámenes complementarios: Ecografía de hígado y de vías biliares: Hígado de bordes regulares y tamaño normal situado en el lado izquierdo. (figura 1) vías biliares izquierdas: no existe dilatación de vías biliares intrahepáticas. Vesícula Biliar situada en el lado izquierdo de paredes engrosadas 6.1 mm, alitiásica, pero con barro biliar en su interior hacia el fondo de la vesícula. Páncreas: de características normales. Ecocardiograma: Situs inversus con dextrocardia y dextroposición del ápex. Cavidades cardíacas de diámetro, espesores y movilidad en reposo conservados, función sistólica del ventrículo izquierdo conservado, flujogramas valvulares normales. (Imagen 2) Electrocardiograma: Dextrocardia , progresiva disminución del complejo QRS de V1 a V6, ( puedes describirlo). (Imagen 3)

Se procede a realizar colecistectomía por vía laparoscópica. Se coloca monitor de laparoscopia hacia el lado izquierdo de la paciente, cirujano y primer ayudante se colocan hacia la derecha, segundo ayudante e instrumentista hacia la izquierda del paciente. Se procede a la colocación de trocar de 10 mm trans-umbilical, subxifoide de 10 mm, subcostal izquierdo de 5 mm y flanco izquierdo de 5 mm.

Hallazgos: Vesícula biliar distendida de paredes gruesas que mide 12x6x3 de diámetro con microlitos y barro biliar en su interior (Imagen 5). Vía biliar ubicada anatómicamente en espejo hacia lado izquierdo. Arteria cística anterior. Conducto cístico corto y delgado (Imagen 3). Situs Inversus Totalis (Imagen 4). Duración de acto quirúrgico una hora 50 minutos, sin complicación, durante el posquirúrgico la paciente recibe terapia antibiótica con ceftriaxona 1gr intravenoso cada 12 horas

DISCUSION

La importancia de este caso justifica, fundamentalmente, que, aunque es escasa la asociación de patología de vesícula biliar y de pacientes portadores de SITUS INVERSUS, su incidencia puede variar (0.04% en Filipinas, 0.0049% en los Estados Unidos de Norteamérica y hasta del 0.001% en México). Por lo que es de vital importancia llevar a cabo un examen físico correcto, con el fin de identificar este tipo de variación anatómica a tiempo, y resolver de manera eficaz las patologías quirúrgicas y sobre todo evitando en lo mayor posible cometer errores. (12)

La principal dificultad del procedimiento consiste básicamente en la correcta identificación de la vía biliar de posición en espejo, además del manejo del endoclip que resulta del conocimiento de la clipadora y realizar el clipaje respectivo de las estructuras con la mano izquierda tratándose de un cirujano diestro.

Como profesionales de la salud se debe estar atentos a cualquier eventualidad que presenten los pacientes tanto en el aspecto clínico como en el quirúrgico, y ser capaces de adaptarnos a la situación, recordando que cada paciente debe ser individualizado

CONCLUSIONES

A pesar de la baja incidencia de pacientes con situs inversus totalis y colecistitis, un diagnóstico temprano de esta entidad es importante inclusive hay la gran posibilidad de ser detectado intraútero durante los controles prenatales de la madre o a su vez en el periodo posnatal a través del examen físico, todo esto para poder dar un tratamiento como la cirugía programada en donde se pueda escoger para su resolución a un cirujano experto debido a la complejidad del abordaje quirúrgico en espejo particular es esta patología. Para el diagnóstico completo además del examen físico, son necesarias la ecografía abdominal como examen de elección para patología hepática, radiografía de tórax, y ecocardiografía para detectar posibles cardiopatías estructurales asociadas

BIBLIOGRAFÍA

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